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LED
A
0&0ch
JUL 28, 2023
A‘us
AVISO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMA 3
CONFIDENCIAL
Statement of Inability to Afford Payment
of Court Costs or an Appeal Bond
Declaracién sobre Incapacidad de Pago de Costas
de Tribunal o de una Fianza de Apelacién
’r‘
11553-26 é};
Nfimero de Caso
The Clerk's office will fill in the Cause Number when you file this form.
El Secretario del Tribunal anotara' el Nflmero de Caso cuando usted presente este
formulario.
L M Cc Copy information listed at the top left of
the petition here.
m
'
Copie aqui la informacién ubicada en la
L‘ parte superior izquierda del escrito de la
demanda.
Copy information listed at the top right of the petition here.
Copie aqui la informacién ubicada en la parte superior derecha del escrito de la
demanda.
D District Court
Tribunal de Distrito
Court Number D County Court
NL'Jmero del Tribunal Condado
Tribunal del
D County Court at Law
Hlda 1Q f) -Texas Tribunal Estatutario
82:32:10
U Justice Court
Juzgado de Paz
D Probate Court
Juzgado Sucesorio
pg. 1 of 12 Approved by the Supreme Court of Texas in Misc. Docket No. 22-9090
i
1. Your Information I Su Informacién E
full legal name is/Mi nom e le alcompleto es
A mgM) p\ mm
First MidJle LE st I Nombre de Pila Segundo Nombre Apellido
> My date of birth Is l Mi fecha de nacimiento es
flq OW 1G5"!
Month Day Year' l Mes Dia Afio
> My address is I Mi direccién'es
Home I Domicilio \730 S W- [Br 0N1: 8).. [>930 PMJQZG‘)?
Mailing I Direccién Postal
> My phone number! Mi nomero telefénico
qlgb "-77 ’7' Egg S
> My email l check often I Mi correo electrénico que reviso con frecuencia
IIAQHBLF Wmardmdwd- com
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O
pg. 2 of 12 Approved by the Supreme Court of Texas ln‘Misc. Docket No. 22-9090
J
2. About My Dependents I Mis Dependientes
“The people who depend on me financially are listed below.” Use initials only for
children under 18. lf needed, attach a separate piece of paper to list more
dependents.
“Las personas a continuacién dependen econémicamente de mi.” Use iniciales para
los menores de 18 afios y, si es necesario, anexe una hoja por separado para
enumerar a todos sus dependientes.
Name
'
Age Relationship to me
Nombre Edad Parentesco Conmigo
A a
<3 (\x
v‘
.flda
tel“
3. Are you represented by Legal Aid? gEsté siendo representado por alguna
entidad de asistencia legal?
Check only one box. Seleccione solo una casilla.
El am being represented
I in this case for free by an attorney who works for-a legal
aid provider 0r who received my case through a legal aid provider. have attached l
the certificate the [egai aid provider gave me as "Exhibit: Legal Aid Certificate."
Me esté representando gratuitamente un abogado que trabaja para una entidad
de asistencia legal o que recibié mi caso de una entidad de asistencia legal. El
certificado que la entidad de asistencia legal me entrego' [o adjunto bajo el titulo,
”Anexo: Certificado de Asistencia Legal."
or/o
W l am not represented by legal aid.
No me esta’ representando ninguna entidad de asistencia legal.
:->
pg‘ 3 of 12 Approved by the Supreme Coun of Texas in Misc. Docket No. 22-9090
4. Public Benefits l Beneficios de Asistencia Pflblica
> Do you 0r any of your dependents receive public benefits?
gRecibe usted o sus dependientes beneficios de asistencia pUinca?
D Yes/Si MNo/No
> lfyou answered yes, check all that apply and attach proof t0 this form, such as
a copy of an eligibility form or check.
Si respondié con un SI'. marque todas que apliquen y adjunte a
las casillas
este formulario comprobantes, tales como una copia de la carta autorizando
que reciba estos beneficios o una copia del cheque que recibe.
m Food stamps/SNAP D TANF
Cupones de comida/SNAP
g Medicaid U CHIP
g
9’ ssu/SSDI . D WIC
U Lifeline Public Housing or Section 8 Housing
Asistencia de Vivienda l Programa de
Vivienda bajo Seccién 8
D Low—lncome Horne Energy Community Care via HHS
Assistance Ayuda Comunitaria bajo HHS
Asistencia con Energia
Eléctrica
D LIS in Medicare ("Extra Help") D Needs-based VA
Pension
Subsidio Adicional de MediCare Pensién para Veteranos de Guerra en
bajo el Programa LIS funcic‘m a necesidades
D Child Care Assistance under D County Assistance, County Health
Child Care and Development Care, or General Assistance (GA)
Block Grant Asistencia del Condado, Asistencia
Asistencia con Guarderia bajo Médica del Condado, o Asistencia
el Programa CCDBG General (GA)
D Other l Otros beneficios Other l Otros beneficios
pg. 4 of 12 Approved by the Supreme Court of Texas in
:9
Misc. Docket No. 22-9090
5. What are your monthly income sources? aCuéles son sus fuentes de
ingresos mensuales?
> My take-home pay is $ .,
:"-';:
monthly wages.
Mi pago neto es $ en sueldo mensual.
> lwork as
employer).
a PM— (yourjob title) for (your
Yo trabajo como (titulo de su puesto) para
(compafifa o jefe).
'
> .t l
"_'_;ft§:§r1ytotalmonthlyincomelson misingresostotales almes.
These are my income sources. Estas son mis fuentes de ingresos.
> $ in unemployment l en beneficios de desempleo.
l have been unemployed since ama— (date).
He estado desempleado desde (indique fecha).
’
> $ ~2 I in public benefits I en beneficios de Asistencia Pablica.
—O
> $ from people in my household otherthan my spouse/ de
ingresos de otras personas en mi hogar que no son de mi c'ényuge.
> $
“ 2" from retirement or pensionldejubilacio'nopensién.
I
> $ 0~ \
from tips or bonus l de propinas o bonos.
> 3mg;o .
from disability I de discapacidad.
> $ "
fl
L
Q from worker's complde compensacio’n al trabajador.
'
-
l.
> $Q S leflfilo’rt‘gocial security/ de seguro social.
/
pg. 5 of 12 Approved by the Supreme Court of Texas in Misc. Docket No. 22-9090
> $
"d '
from military housing l de vivienda militar.
> $ *0 Tram dividends. interest, or royalties l de dividendos,
intereses, o regalfas.
v
> $ O~ from child or spousal suppo'rt I de manutencio'n de
menores o manutencién conyugal recibida.
> Answer only if your spouse is not your Opponent. Responda tan sélo si su
‘
ccényuge no es parte contraria en esta causa legal.$ O" from
my spouse's income I de ingresos de mi cényu'ge.
> $
~
Qh from otherjobslsources of income I de otros trabajos/
fuentes de ingresos.
Describe l de'scriba:
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pg. 6 of12 Approved by lhe Supreme Court of Texas in Misc. Docket No. 22-9090
6. What is the value of your assets or property? aCua'l es el valor de sus bienes
o propiedades?
My property includes: Value l Valor
M's blenes 'Tdruyen:
The value is theamount the item would sell
‘3. \J 6C“ Vt -
for less the amount you still owe on it, if
anything.
El valor de sus bienes es la cantidad por la
que la propiedad o penenencia se
venderia, menos el monto que aL'm se
adeuda, si lo hubiera.
> Cash tong? mh‘T'kH I; 3 J.
f“ ‘(
Dinero en
g;
fectivo
égjpvd
,.-.'|a_A__.’
9:"
-"._:_._
> Bank accounts, other financial assets
Cuentas bancarias, otros bienes financieros
\UPHQM‘mo
311946391? 704 v
$‘._;;fi;;L"_QP
> Cars and boats (make and year)
Automoviles Ianchas (modelo y afio)
\WW
WMMQDLLHJQth_¢35 woo.“
$Tdnn4 Know
6 0
S
> Other property likq‘fiewelry, stocks, land, a second house. (Do not list your
homestead.)
Otros bienes como joyas, acciones, terrenos, una segunda casa. (N0 indique su
hogar familiar.)
l$ NONE
Total Value of Property
Valor Total de Sus Bienes $
pg. 7 of 12 Approved by [he Supreme Court 0f Texas in Misc. Docket No. 22-9090
7. What are your monthly expenses that are not deducted from your paycheck?
aCua'Ies son sus gastos mensuales que no son descontados de su cheque de
sueldo?
My monthly expenses are: Amount
Mis gastos mensuales son: Cantidad
> Rent/house payments; maintenance
Alquiler/hipoteca; mantenimiento de $
casa @5090
Food and household supplies
Alimentos y artfculos para el hogar .$ $000+:
Utilities and telephone z$
Luz, gas, agua y tele’fono
Clothing and laundry
232%
Ropa y lavado de ropa $
Medical and dental expenses
Gastos médicos y dentales
Insurance (life,
de automévil etc.)
health. auto, etc.)
SegUros (de Vida, médico,
COMM?
$3‘I80mpermf (brim
©5+im€$Pfli \J
‘
b
I
School and childcare
Escuelas y guarderias 3—0 ——-
Transportation, auto repair, gas
Transportacién, reparaciones de auto-
méviles, gasoline
?$%O.oo® Rweeks’
Child/Spousal support
Manutencién a Menores/Manutencién
Conyugal
$‘O h.—
Debt payments to (list):
Pagos por deudas hechas a (indlquelo;
$93091 mfimg
l$
Wages withheld by court order
Sueldo retenido por orden judicial $ $G-
Other expenses (list):
Otros astosUndfquelos):
Jrcfl 193‘! 68 Wkraompfiw4$ 1’20 1‘5
/’$
wary}
ggfifill‘gébpensesw e5 meagofimmmfi
Gastos Totales Mensualesabo‘:
@003; gq 3mm OMJrSJan—lt m\
pg‘ 8 of 12 Approved by the Supreme Court of Texas in Misc. Docket No. 22- 9090
i
10. DeclarationIAffida—Vit. Declaracién Escrita Bajotluramento.
Fill out only one box. If you fill out the Declaration, you will not need to sign the form
in front of a notary public. If you do not want to list your address for privacy or safety
concerns, take the form and photo identification, and fill out the Affidavit box in front of i
2 a notary public. '
Llene tan solo una opcién. Si usted llena Ia Declaraciénmo necesitaré firmar el
formulario ante un notario.-Si usted no quiere‘q'ue aparezca su domicilio en el
7
documento para conservar su privacidad o por motivos de su seguridad, lleve el
E
formufario y una identificacio'n con fotografia y Ilene lav seccién de la Declaracién
Escrita Bajo Juramenlo ante un Notario.
.
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pg. 1O of 12 Approved by the Supreme Court of Texas in Misc. Docket No. 22-9090
8. Are there debis or other facts explaininmg ybur financial situation?‘
éHay deudas u otros factores que expliquen su situacién econémica?
J¢5
I
My debts include (list debt and amount owed):
Mis duedas incluyen (indique deuda y [a cantidad que debe):
WPYHIPV LU... - R&Lfii]: 4+
flaflflfinmflm _D
_l&flsem4a__‘
admglflromHeP—MC “4"“
744L50mis+a£u
th If
ng AQQLQQLQLM
3w
you wantthe cou 9a!
S
toc nSIder ot rfacts.
attghgfigh efpaégekgthlseion.
s4: h <1“an
SnWWt:
mag ,gpQJKg'm.
medir‘alnvnonsps '-
r
family emergencies, etc” Additional b
Supporting Facts."
Si usted desea que el tribunal considere otros factores, tales como gastos me’dicos
excepcionales, emergencies familiares, etc., adjunte al formulario otra hoja con esta
informacién y bajo el titulo, "Anexo: lnformacién Adicional de Apoyo."
9. Ability to Pay Court Costs. Declaracién sobre su Habilidad de
Pagar Costas de Tribunal
7
Check only one box. Seleccione tan solo una casilla.
w I cannot afford to pay court costs. No puedo pagar las costas de tribunal.
Icannot furnish an appeal bond or pay a cash deposit to appeal a justice court
decision, and' cannot afford to pay court costs.
l
N0 puedo aportar una fianza de apelacién ni pager un depésito en efectivo '
'
para apelar la decisién judicial de un magistrado, y no puedo pagar costas de
tribunal.
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pg. 9 of 12 Approved by the Supreme Court of Texas in Misc. Docket No. 22-9090
Option 1 lOpcién 1
Declaration: l declare under penalty of perjury that the foregoing is true
and correct.
Declaracién: Yo declaro bajo pena de perjurio que la informacio'n a
continuacién es correcta y verdadera.
'
> Myfimeis/Minombrees
fl—vfll A \AI MM ®\\UW\
> My date of birth Is / Mi fecha de nacimiento es
ml. fl (
/
\Qfll
> My address Is l Mi domicilio es
\sgm w Mme 3* m\Cfimrfi
S reet, city zip country
8577
Calleynumero ciudad, estado codigo postal, pais
?)roMZcSJc—We. 785‘)? Hdéqo
Date (month, day, year)
WWI M27 520/222
Fecha (mes. dia ano)
"
fl
> Id](100
County,staté
Condado, estado
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pg. 11 of 12 Approved by the Supreme Court ofTexas in Misc. Docket No. 22-9090
Option 2 I Opcién 2
Affidavit: I swear under penalty of perjury that the foregoing is true and
correct.
Declaracién Escrita Bajo Juramento: Yo juro bajo pena de perjurio,
i
que lo que precede es correcto y verdadero.
7
You fill out this section.
Usted Ilena e ta seccién.
> 0AM Lxmm
rintéd narh e
QMMM
SO
no
bremar,
Your signaturefi
Su firma
The notaryt
fills out this section.
r
El Notario Ilena esta seccién.
Subscribed before me this day of
Juramentado y suscrito ante mI' el dl'a de hoy del mes de
.20
NOTARY
NOTARIO
pg. 12 of 12 Approved by the Supreme Court of Texas in Misc. Docket No. 22-9090
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LED A 0&0ch JUL 28, 2023 A‘us AVISO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMA 3 CONFIDENCIAL Statement of Inability to Afford Payment of Court Costs or an Appeal Bond Declaracién sobre Incapacidad de Pago de Costas de Tribunal o de una Fianza de Apelacién ’r‘ 11553-26 é}; Nfimero de Caso The Clerk's office will fill in the Cause Number when you file this form. El Secretario del Tribunal anotara' el Nflmero de Caso cuando usted presente este formulario. L M Cc Copy information listed at the top left of the petition here. m ' Copie aqui la informacién ubicada en la L‘ parte superior izquierda del escrito de la demanda. Copy information listed at the top right of the petition here. Copie aqui la informacién ubicada en la parte superior derecha del escrito de la demanda. D District Court Tribunal de Distrito Court Number D County Court NL'Jmero del Tribunal Condado Tribunal del D County Court at Law Hlda 1Q f) -Texas Tribunal Estatutario 82:32:10 U Justice Court Juzgado de Paz D Probate Court Juzgado Sucesorio pg. 1 of 12 Approved by the Supreme Court of Texas in Misc. Docket No. 22-9090 i 1. Your Information I Su Informacién E full legal name is/Mi nom e le alcompleto es A mgM) p\ mm First MidJle LE st I Nombre de Pila Segundo Nombre Apellido > My date of birth Is l Mi fecha de nacimiento es flq OW 1G5"! Month Day Year' l Mes Dia Afio > My address is I Mi direccién'es Home I Domicilio \730 S W- [Br 0N1: 8).. [>930 PMJQZG‘)? Mailing I Direccién Postal > My phone number! Mi nomero telefénico qlgb "-77 ’7' Egg S > My email l check often I Mi correo electrénico que reviso con frecuencia IIAQHBLF Wmardmdwd- com Go to next page Pase a la siguiente pa’gina O pg. 2 of 12 Approved by the Supreme Court of Texas ln‘Misc. Docket No. 22-9090 J 2. About My Dependents I Mis Dependientes “The people who depend on me financially are listed below.” Use initials only for children under 18. lf needed, attach a separate piece of paper to list more dependents. “Las personas a continuacién dependen econémicamente de mi.” Use iniciales para los menores de 18 afios y, si es necesario, anexe una hoja por separado para enumerar a todos sus dependientes. Name ' Age Relationship to me Nombre Edad Parentesco Conmigo A a <3 (\x v‘ .flda tel“ 3. Are you represented by Legal Aid? gEsté siendo representado por alguna entidad de asistencia legal? Check only one box. Seleccione solo una casilla. El am being represented I in this case for free by an attorney who works for-a legal aid provider 0r who received my case through a legal aid provider. have attached l the certificate the [egai aid provider gave me as "Exhibit: Legal Aid Certificate." Me esté representando gratuitamente un abogado que trabaja para una entidad de asistencia legal o que recibié mi caso de una entidad de asistencia legal. El certificado que la entidad de asistencia legal me entrego' [o adjunto bajo el titulo, ”Anexo: Certificado de Asistencia Legal." or/o W l am not represented by legal aid. No me esta’ representando ninguna entidad de asistencia legal. :-> pg‘ 3 of 12 Approved by the Supreme Coun of Texas in Misc. Docket No. 22-9090 4. Public Benefits l Beneficios de Asistencia Pflblica > Do you 0r any of your dependents receive public benefits? gRecibe usted o sus dependientes beneficios de asistencia pUinca? D Yes/Si MNo/No > lfyou answered yes, check all that apply and attach proof t0 this form, such as a copy of an eligibility form or check. Si respondié con un SI'. marque todas que apliquen y adjunte a las casillas este formulario comprobantes, tales como una copia de la carta autorizando que reciba estos beneficios o una copia del cheque que recibe. m Food stamps/SNAP D TANF Cupones de comida/SNAP g Medicaid U CHIP g 9’ ssu/SSDI . D WIC U Lifeline Public Housing or Section 8 Housing Asistencia de Vivienda l Programa de Vivienda bajo Seccién 8 D Low—lncome Horne Energy Community Care via HHS Assistance Ayuda Comunitaria bajo HHS Asistencia con Energia Eléctrica D LIS in Medicare ("Extra Help") D Needs-based VA Pension Subsidio Adicional de MediCare Pensién para Veteranos de Guerra en bajo el Programa LIS funcic‘m a necesidades D Child Care Assistance under D County Assistance, County Health Child Care and Development Care, or General Assistance (GA) Block Grant Asistencia del Condado, Asistencia Asistencia con Guarderia bajo Médica del Condado, o Asistencia el Programa CCDBG General (GA) D Other l Otros beneficios Other l Otros beneficios pg. 4 of 12 Approved by the Supreme Court of Texas in :9 Misc. Docket No. 22-9090 5. What are your monthly income sources? aCuéles son sus fuentes de ingresos mensuales? > My take-home pay is $ ., :"-';: monthly wages. Mi pago neto es $ en sueldo mensual. > lwork as employer). a PM— (yourjob title) for (your Yo trabajo como (titulo de su puesto) para (compafifa o jefe). ' > .t l "_'_;ft§:§r1ytotalmonthlyincomelson misingresostotales almes. These are my income sources. Estas son mis fuentes de ingresos. > $ in unemployment l en beneficios de desempleo. l have been unemployed since ama— (date). He estado desempleado desde (indique fecha). ’ > $ ~2 I in public benefits I en beneficios de Asistencia Pablica. —O > $ from people in my household otherthan my spouse/ de ingresos de otras personas en mi hogar que no son de mi c'ényuge. > $ “ 2" from retirement or pensionldejubilacio'nopensién. I > $ 0~ \ from tips or bonus l de propinas o bonos. > 3mg;o . from disability I de discapacidad. > $ " fl L Q from worker's complde compensacio’n al trabajador. ' - l. > $Q S leflfilo’rt‘gocial security/ de seguro social. / pg. 5 of 12 Approved by the Supreme Court of Texas in Misc. Docket No. 22-9090 > $ "d ' from military housing l de vivienda militar. > $ *0 Tram dividends. interest, or royalties l de dividendos, intereses, o regalfas. v > $ O~ from child or spousal suppo'rt I de manutencio'n de menores o manutencién conyugal recibida. > Answer only if your spouse is not your Opponent. Responda tan sélo si su ‘ ccényuge no es parte contraria en esta causa legal.$ O" from my spouse's income I de ingresos de mi cényu'ge. > $ ~ Qh from otherjobslsources of income I de otros trabajos/ fuentes de ingresos. Describe l de'scriba: Go ‘to next page Pase a la siguiente pa’gina pg. 6 of12 Approved by lhe Supreme Court of Texas in Misc. Docket No. 22-9090 6. What is the value of your assets or property? aCua'l es el valor de sus bienes o propiedades? My property includes: Value l Valor M's blenes 'Tdruyen: The value is theamount the item would sell ‘3. \J 6C“ Vt - for less the amount you still owe on it, if anything. El valor de sus bienes es la cantidad por la que la propiedad o penenencia se venderia, menos el monto que aL'm se adeuda, si lo hubiera. > Cash tong? mh‘T'kH I; 3 J. f“ ‘( Dinero en g; fectivo égjpvd ,.-.'|a_A__.’ 9:" -"._:_._ > Bank accounts, other financial assets Cuentas bancarias, otros bienes financieros \UPHQM‘mo 311946391? 704 v $‘._;;fi;;L"_QP > Cars and boats (make and year) Automoviles Ianchas (modelo y afio) \WW WMMQDLLHJQth_¢35 woo.“ $Tdnn4 Know 6 0 S > Other property likq‘fiewelry, stocks, land, a second house. (Do not list your homestead.) Otros bienes como joyas, acciones, terrenos, una segunda casa. (N0 indique su hogar familiar.) l$ NONE Total Value of Property Valor Total de Sus Bienes $ pg. 7 of 12 Approved by [he Supreme Court 0f Texas in Misc. Docket No. 22-9090 7. What are your monthly expenses that are not deducted from your paycheck? aCua'Ies son sus gastos mensuales que no son descontados de su cheque de sueldo? My monthly expenses are: Amount Mis gastos mensuales son: Cantidad > Rent/house payments; maintenance Alquiler/hipoteca; mantenimiento de $ casa @5090 Food and household supplies Alimentos y artfculos para el hogar .$ $000+: Utilities and telephone z$ Luz, gas, agua y tele’fono Clothing and laundry 232% Ropa y lavado de ropa $ Medical and dental expenses Gastos médicos y dentales Insurance (life, de automévil etc.) health. auto, etc.) SegUros (de Vida, médico, COMM? $3‘I80mpermf (brim ©5+im€$Pfli \J ‘ b I School and childcare Escuelas y guarderias 3—0 ——- Transportation, auto repair, gas Transportacién, reparaciones de auto- méviles, gasoline ?$%O.oo® Rweeks’ Child/Spousal support Manutencién a Menores/Manutencién Conyugal $‘O h.— Debt payments to (list): Pagos por deudas hechas a (indlquelo; $93091 mfimg l$ Wages withheld by court order Sueldo retenido por orden judicial $ $G- Other expenses (list): Otros astosUndfquelos): Jrcfl 193‘! 68 Wkraompfiw4$ 1’20 1‘5 /’$ wary} ggfifill‘gébpensesw e5 meagofimmmfi Gastos Totales Mensualesabo‘: @003; gq 3mm OMJrSJan—lt m\ pg‘ 8 of 12 Approved by the Supreme Court of Texas in Misc. Docket No. 22- 9090 i 10. DeclarationIAffida—Vit. Declaracién Escrita Bajotluramento. Fill out only one box. If you fill out the Declaration, you will not need to sign the form in front of a notary public. If you do not want to list your address for privacy or safety concerns, take the form and photo identification, and fill out the Affidavit box in front of i 2 a notary public. ' Llene tan solo una opcién. Si usted llena Ia Declaraciénmo necesitaré firmar el formulario ante un notario.-Si usted no quiere‘q'ue aparezca su domicilio en el 7 documento para conservar su privacidad o por motivos de su seguridad, lleve el E formufario y una identificacio'n con fotografia y Ilene lav seccién de la Declaracién Escrita Bajo Juramenlo ante un Notario. . Go to next page Pase a la siguiente pa’gina pg. 1O of 12 Approved by the Supreme Court of Texas in Misc. Docket No. 22-9090 8. Are there debis or other facts explaininmg ybur financial situation?‘ éHay deudas u otros factores que expliquen su situacién econémica? J¢5 I My debts include (list debt and amount owed): Mis duedas incluyen (indique deuda y [a cantidad que debe): WPYHIPV LU... - R&Lfii]: 4+ flaflflfinmflm _D _l&flsem4a__‘ admglflromHeP—MC “4"“ 744L50mis+a£u th If ng AQQLQQLQLM 3w you wantthe cou 9a! S toc nSIder ot rfacts. attghgfigh efpaégekgthlseion. s4: h <1“an SnWWt: mag ,gpQJKg'm. medir‘alnvnonsps '- r family emergencies, etc” Additional b Supporting Facts." Si usted desea que el tribunal considere otros factores, tales como gastos me’dicos excepcionales, emergencies familiares, etc., adjunte al formulario otra hoja con esta informacién y bajo el titulo, "Anexo: lnformacién Adicional de Apoyo." 9. Ability to Pay Court Costs. Declaracién sobre su Habilidad de Pagar Costas de Tribunal 7 Check only one box. Seleccione tan solo una casilla. w I cannot afford to pay court costs. No puedo pagar las costas de tribunal. Icannot furnish an appeal bond or pay a cash deposit to appeal a justice court decision, and' cannot afford to pay court costs. l N0 puedo aportar una fianza de apelacién ni pager un depésito en efectivo ' ' para apelar la decisién judicial de un magistrado, y no puedo pagar costas de tribunal. Go to next page Pase a la siguiente pa’gina pg. 9 of 12 Approved by the Supreme Court of Texas in Misc. Docket No. 22-9090 Option 1 lOpcién 1 Declaration: l declare under penalty of perjury that the foregoing is true and correct. Declaracién: Yo declaro bajo pena de perjurio que la informacio'n a continuacién es correcta y verdadera. ' > Myfimeis/Minombrees fl—vfll A \AI MM ®\\UW\ > My date of birth Is / Mi fecha de nacimiento es ml. fl ( / \Qfll > My address Is l Mi domicilio es \sgm w Mme 3* m\Cfimrfi S reet, city zip country 8577 Calleynumero ciudad, estado codigo postal, pais ?)roMZcSJc—We. 785‘)? Hdéqo Date (month, day, year) WWI M27 520/222 Fecha (mes. dia ano) " fl > Id](100 County,staté Condado, estado Go to next page Pase a Ia siguiente pa’gina pg. 11 of 12 Approved by the Supreme Court ofTexas in Misc. Docket No. 22-9090 Option 2 I Opcién 2 Affidavit: I swear under penalty of perjury that the foregoing is true and correct. Declaracién Escrita Bajo Juramento: Yo juro bajo pena de perjurio, i que lo que precede es correcto y verdadero. 7 You fill out this section. Usted Ilena e ta seccién. > 0AM Lxmm rintéd narh e QMMM SO no bremar, Your signaturefi Su firma The notaryt fills out this section. r El Notario Ilena esta seccién. Subscribed before me this day of Juramentado y suscrito ante mI' el dl'a de hoy del mes de .20 NOTARY NOTARIO pg. 12 of 12 Approved by the Supreme Court of Texas in Misc. Docket No. 22-9090